Vloeiendheidsstoornissen

Een logopedist-stottertherapeut behandelt meer dan alleen stotterproblemen. Hij behandelt zogenaamde ‘vloeiendheidsproblemen'. Dat zijn spreekproblemen met als gemeenschappelijk kenmerk dat de vlotte opeenvolging van klanken in mindere of meerdere mate verstoord wordt.

Stotteren

Er bestaan vele definities van stotteren. Zij leggen alle verschillende klemtonen, al naargelang de invalshoek van waaruit de onderzoeker kijkt naar het stotteren.

De rode draad doorheen die verschillende omschrijvingen loopt ongeveer als volgt. Men zou stotteren eenvoudig kunnen omschrijven als een ongewilde verstoring in de vloeiende opeenvolging van de spraakklanken. De spreker (kind of volwassene) maakt daarbij onvrijwillige klank- of lettergreepherhalingen, verlengt klanken of komt vast te zitten (‘blokkeert') op klanken. Zo'n stottermomenten doen zich het vaakst voor aan het begin van zinnen en op beginklanken van woorden.

Stotteren begint vrijwel altijd op jonge leeftijd; bijna steeds voor de leeftijd van 9 jaar. De piekleeftijd waarop het bij de meeste kinderen tevoorschijn komt ligt rond 3 à 4 jaar. Het is geen normale fase in de spraak- en taalontwikkeling die elk kind doormaakt. Er is doorgaans een vrij duidelijk onderscheid tussen normale onvloeiendheden en stottermomenten.

Begint het stotteren te evolueren, dan blijven de moeilijkheden niet beperkt tot deze stottermomenten zelf. Er kunnen zich emotionele reacties (spreekvrees, irritatie…) en allerlei subtiele of meer opvallende bijbewegingen ontwikkelen. Kinderen hebben immers doorgaans snel in de gaten dat er soms wat fout loopt met hun spreken. Ze bouwen er ideeën over op en trachten er op in te grijpen. Het is vaak op dát moment dat men terecht kan spreken van een zich ontwikkelend stotterprobleem. Hulp is dan – maar beter al vroeger – aangewezen.

Bij sommige kinderen of volwassenen die stotteren ontwikkelen zich een aantal subtiele of opvallende bijbewegingen of bijgeluiden. Sommige personen die stotteren nemen bijvoorbeeld ademhapjes of duwen net de adem uit voor ze beginnen praten. Anderen gebruiken tussenvoegsels, vaste stopwoordjes, kleine klankjes of kleine oogknipjes, tikken met de hand of maken hoofdbewegingen. Het gamma aan voorbeelden is eigenlijk onbeperkt. Deze bijkomende gedragingen worden wel eens geassocieerde gedragingen of secundaire reacties genoemd. Ze wijzen erop dat de spreker het onvloeiend spreken behoorlijk onprettig begint te vinden en pogingen doet om het de baas te worden. Dit hoeft overigens niet altijd even bewust te gebeuren. Het kan gebeuren dat men als het ware ‘ontdekt' dat men zulke reacties vertoont, maar ook ondervindt dat ze niet zomaar weg te laten zijn.

De oorzaken van deze bijbewegingen of secundaire reacties zijn eigenlijk niet zo ingewikkeld. In feite ontstaan die zogenaamde secundaire stotterverschijnselen vrij toevallig en zijn ze ook heel logisch. Vlak voor of tijdens een stottermoment kan de emotie wel eens hoog oplaaien, en de spreker probeert iets te doen om te voorkomen dat hij vastloopt, of om snel weer verder te kunnen praten. Volgt kort na zo'n ‘trukje' – misschien louter toevallig – inderdaad geen stottermoment of kan de spreker vlug weer verder, dan wordt het als het ware beloond. Bewust of onbewust wordt de spreker aangemoedigd om het nog te gebruiken. Stilaan kunnen op die manier automatismen ontstaan. Sommige mensen die stotteren ontwikkelen een arsenaal aan hulpmiddeltjes, die ze na verloop van tijd soms even storend vinden als het stotteren zelf. Ook ‘vermijdingsgedrag' wordt tot deze secundaire stotterreacties gerekend, en het komt bij mensen die stotteren geregeld voor. Ook bij jonge kinderen die nog niet zo lang geleden zijn beginnen stotteren kunnen ouders er vaak al subtiele voorbeelden van herkennen. Vermijdingsgedrag betekent kortweg dat de spreker het stotteren probeert te vermijden. Dat kan door bijvoorbeeld andere woorden (synoniemen) te gebruiken, te omschrijven in plaats van te benoemen, stil te blijven, minder te praten, met de vinger aan te wijzen, enz. De motor van zulk vermijdingsgedrag is bijna altijd angst of schaamte. Angst voor het stotteren dat men zelf als heel onprettig ervaart. Of angst voor eventuele reacties van luisteraars.

Het is uiteraard belangrijk bij een stotteronderzoek en in de eventuele therapie die erop volgt, rekening te houden met alle aspecten die hierboven werden beschreven. Een breedspectrumkijk op stotteren omvat zowel de uiterlijk waarneembare verschijnselen, als de innerlijke reacties daarop. Van de spreekwoordelijke ‘stotter-ijsberg’ moet zowel het deel boven, als dat onder water worden onderzocht en gewijzigd.

Broddelen

Broddelen heeft met stotteren de spraakonvloeiendheden gemeen. Alleen zijn die bij broddelen niet per se het meest opvallende of belangrijkste kenmerk. Broddelen gaat vaak ook gepaard met een snelle, nogal slappe, onduidelijke manier van articuleren, het inslikken van stukken van woorden, het verhaspelen van zinnen, e.d.

Een dergelijke manier van spreken komt de spraakverstaanbaarheid natuurlijk niet ten goede. De hinder bestaat voor de spreker dan ook veeleer uit het feit dat hij/zij vaak niet goed begrepen wordt, opmerkingen krijgt of zaken moet herhalen…

Broddelen kan voorkomen in verschillende gradaties (verschillen in ernst). Sommige mensen hebben lichte kenmerken van broddelen waar ze zelf nauwelijks hinder van hebben. Of waar ze zich zelf niet bewust van zijn. Wanneer die broddelkenmerken hun verstaanbaarheid toch negatief beïnvloeden, gebeurt het wel eens dat het vooral de omgeving is, die de persoon in kwestie attent maakt op de onduidelijke manier van praten (denk aan ouders, leerkracht, werkgever, collega's…). Bij mensen met een ernstiger broddelprobleem, blijft het broddelen meestal niet beperkt tot een snelle, slordige manier van articuleren. Zij (of hun omgeving) signaleren vaak ook moeite met het structureren van een verhaal, het helder en kernachtig overbrengen van informatie, het juist vormen van zinnen of correct verbuigen of vervoegen van woorden. Sommigen hebben het lastig met beurtwisselen in een gesprek, met oogcontact, enz.

Meldt iemand met een broddelprobleem zich bij de logopedist aan, dan zal deze (samen met de cliënt) zorgvuldig trachten in te schatten welke aspecten van spraak en taal problematisch verlopen, en welke elementen het sterkste bijdragen tot de slechte spraakverstaanbaarheid. Op deze elementen zal in de behandeling dan worden gefocust.

Spreekvrees

Heeft iemand spreekvrees, dan heeft hij of zij te kampen met hinderlijke angst of overmatige spanning om te spreken. Het gaat om angst om bijvoorbeeld kritiek uit te lokken of zich belachelijk te maken. Deze angst of spanning kan zich uiten op verschillende manieren.

Innerlijk kan spreekvrees gepaard gaan met negatieve gedachten over zichzelf of de anderen. Vaak gaat aan gevreesde spreeksituaties immers nogal wat ‘piekeren' of ‘tobben' vooraf, of zit men er naderhand nog veel aan te denken.

Het negatieve denken voor, tijdens en na de spreeksituatie kan dan ook leiden tot lichamelijke reacties. Lichamelijke tekenen van spanning zijn bijvoorbeeld beven, zweten, blozen, droge mond, …

Uiterlijk kan spreekvrees leiden tot het stellen van bepaalde hinderlijke gedragingen die op lange termijn het probleem vaak nog vergroten. Men gaat bijvoorbeeld stil, onduidelijk of met een beverige stem praten, een aantal spreeksituaties vermijden, enz. In veel gevallen zijn er ook overmatig veel spraakonvloeiendheden. Spreekvrees Klik op de afbeelding om ze te vergroten.

De angst kan verbonden zijn met heel specifieke spreekstimuli (op een specifieke plaats, bij specifieke mensen, op een specifiek tijdstip, …). Het is ook mogelijk dat de spreekvrees meer veralgemeend voorkomt. Het spreekt voor zich dat spreekvrees kan leiden tot problemen in het sociale en professionele functioneren.

Gelijkaardige problemen kunnen ook voorkomen op kinderleeftijd en in dit geval spreekt men van selectief mutisme.

Het gaat bij selectief mutisme om kinderen die kunnen spreken, maar die dit niet doen of hiertoe niet in staat zijn in bepaalde situaties (op school of in andere sociale situaties) omwille van extreme verlegenheid of angst. Het kind ‘verstijft' als het ware en er is een onvermogen om te spreken.

Het kind gaat dan communiceren door gebaren te gebruiken, met het hoofd te schudden, zich te uiten in eenlettergrepige woorden, enz. Voor of tijdens de sociale situatie doen zich vaak nog bijkomende tekenen van angst voor als buikpijn, misselijkheid, overgeven… Door dit onvermogen om te spreken bestaat het risico dat het functioneren op school en de sociale omgang worden belemmerd. Thuis of in andere situaties waar het kind zich ontspannen en comfortabel voelt, spreekt het normaal.

Een belangrijk bijkomend kenmerk is dat het mutisme geen deel uitmaakt van een andere communicatiestoornis of niet veroorzaakt wordt door stoornissen zoals een autismespectrumstoornis (ASS), een pervasieve ontwikkelingsstoornis, e.d. Bij ongeveer 20 à 30 % van de kinderen is er sprake van subtiele spraak- en/of taalmoeilijkheden. Deze moeilijkheden vormen echter niet de oorzaak van de angst van het kind om te spreken. Men zou ze eerder bijkomende problemen kunnen noemen.

 

Mutisme / Selectief mutisme

Heel vaak vertonen deze kinderen tekenen van intense angst zoals overmatige afhankelijkheid, separatieangst, slaapproblemen, zwakke flexibiliteit, humeurigheid en extreme verlegenheid. Ongeveer 90 % van de kinderen met selectief mutisme, hebben ook een sociale fobie of sociale angst. Thuis of in andere situaties waarin ze zich ontspannen en comfortabel voelen, spreken deze kinderen normaal.

Men neemt aan dat kinderen met selectief mutisme een genetische predispositie voor angst met zich meedragen. Ze hebben met andere woorden deze angst als het ware 'in aanleg' meegekregen.

Als bovenvermelde kenmerken zich gedurende langer dan een maand voordoen, is het belangrijk om een specialist te raadplegen. Het is heel belangrijk om deze problemen reeds op jonge leeftijd aan te pakken. Hoe sneller therapie wordt opgestart, hoe beter de vooruitzichten. Als men het probleem gedurende jaren laat bestaan, is de kans groot dat de hinderlijke gevoelens, gedachten en gedragingen uitgroeien tot gewoonten die moeilijk af te leren zijn. 

Behandeling

Als het gaat om kinderen met mogelijke stotter-, stem- of gehoorproblemen, hangt de organisatie van het onderzoek een beetje af van de leeftijd.

Peuters en kleuters komen mee binnen met mama en papa (dus bij voorkeur met beide ouders). Terwijl het kind alvast mag spelen, praat de logopedist uitgebreid met de ouders, mogelijk aangevuld met het invullen van enkele vragenlijsten of detectieinstrumenten.

Vervolgens gaat de logopedist spelen met het kind om zodoende het spreken te kunnen observeren en beoordelen. Terwijl hij/zij speelt met het kind, doet de therapeut een aantal metingen. Het kind is zich hier doorgaans niet of nauwelijks van bewust.

Dan worden de observaties en metingen zorgvuldig besproken met de ouders en worden deze gegevens samengelegd met de informatie die de ouders zelf al gaven. In sommige gevallen kan er beslist worden een observatieperiode in te lassen alvorens er beslissingen worden genomen. Tenslotte krijgen de ouders uitleg en advies over de mogelijke opties.

Logopedisten zijn bedreven met het verkrijgen van spreekstalen van jonge kinderen. Zij hebben m.a.w. ervaring in het uitlokken van spraak en taal bij kinderen. Ouders maken zich wel eens zorgen dat het kind misschien niets zal willen of durven zeggen bij de eerste kennismaking. Logopedisten weten doorgaans zeer goed om te gaan met mogelijke onwennigheid, schaamte of spreekvrees van jonge kinderen. Vaak kunnen zij ook al heel wat afleiden uit beperkte uitingen van een kind. En er wordt ook behoorlijk wat tijd uitgetrokken om het kind de kans te geven, langzaam aan wat los te komen of te wennen…

Voor ietwat oudere kinderen (ongeveer vanaf de lagere schoolleeftijd, maar dit is geen onwrikbare regel) loopt het onderzoek in grote lijnen gelijk aan dit bij jongere kinderen, al zijn er enkele kleine verschillen.

Het kind komt mee naar het onderzoek. We praten eerst met mama en/of papa (liefst beide), zonder dat het kind daarbij aanwezig is. Vervolgens worden de rollen omgekeerd en praten we individueel met het kind. Meestal gaat het om een losse babbel (over hobby's, vakantie, school…), een stukje hardop lezen en het samen invullen van enkele vragenlijsten voor kinderen (zie ook onderzoek). Is het kind hiertoe in staat, dan wordt er mogelijk ook al wat gepraat over zijn of haar probleem. De rest van het onderzoek gebeurt zoals bij jongere kinderen: samenleggen van de verkregen gegevens, uitleg en informatie, en adviezen omtrent de mogelijke verdere aanpak.

Bij tieners of adolescenten hangt de aanpak van het onderzoek sterk af van de leeftijd en mate van zelfstandigheid van de cliënten in kwestie. In vele gevallen komen zij met beide of een van de ouders op onderzoek, en loopt het onderzoek grotendeels zoals hierboven beschreven. Bij jongeren die al alleen of op eigen initiatief langskomen kan het onderzoek verlopen zoals bij volwassen cliënten (zie hieronder). Al naargenlang de noodzaak of het nut kan met hen worden besproken of er ook gesprekken met de ouders moeten worden gepland.

Volwassen cliënten komen alleen of met hun partner. Er wordt eerst geluisterd wat de precieze klacht is. Dan volgt een uitgebreid vraaggesprek waarin de therapeut zoveel mogelijk precieze informatie tracht te verkrijgen over het ontstaan, de precieze verschijnselen, de historiek, beïnvloedende factoren, impact op het functioneren, enz. (zie hiervoor bij onderzoek en behandeling). Gezien het belang, wordt er nogal wat tijd uitgetrokken voor dit gesprek, zodat dit rustig kan gebeuren en alle relevante onderwerpen aan bod kunnen komen.

Wanneer het om een klacht van stotteren of broddelen gaat, bepaalt de logopedist aan de hand van een spontaan gesprek en een leestekst de stotterernst. Aanvullend worden ook een aantal gestandaardiseerde vragenlijsten voorgelegd, bijvoorbeeld om de spreekattitude te taxeren.

Tenslotte leggen we alle informatie bij elkaar en bespreken we dit grondig. De cliënt krijgt een advies. Als er therapie wordt geadviseerd, dan wordt de inhoud van deze therapie alvast in grote lijnen besproken.

Een aantal details en precieze invullingen van de behandeling worden verder uitgewerkt wanneer deze is opgestart, omdat dit in nauw overleg met de cliënt zelf dient te gebeuren. 

Het is niet eenvoudig de behandeling bondig te schetsen. Dit omwille van de specifieke eigenheid van elke cliënt (kind, volwassene) en zijn probleem. En ook omdat de behandeling per definitie ‘op het lijf' van elk cliënt wordt geschreven. Niettemin loopt er wel een rode draad doorheen de behandeling van iedere cliënt.

We beschrijven hieronder een aantal doelstellingen en methoden. Houd goed voor ogen dat niet elke doelstelling en methode voor elke cliënt ook nodig of van toepassing is.

Doelstellingen

De behandeling is gericht op het voorkomen of elimineren van stotterproblemen.

Bij sommige kinderen is de therapie de groei van de stotterverschijnselen en de ontwikkeling van problemen nog voor. De therapie heeft dan een sterk preventief karakter. Ze heeft dan tot doel de toename van stottermomenten, de toename van spanning en de ontwikkeling van bijkomende stotterverschijnselen (zowel gevoelsmatig als in gedrag) te voorkomen. Bij personen (kinderen, adolescenten, volwassenen) waarbij deze negatieve ontwikkeling al voor een deel begonnen is of zich ernstig heeft ontwikkeld, is het doel deze ontwikkeling in de eerste plaats al tot stilstand te brengen. Vervolgens liggen de voornaamste doelstellingen in het opnieuw verminderen van de verschijnselen en het wegnemen van de hinder. De communicatie moet immers (terug) als aangenaam worden ervaren. Er moet (opnieuw) durf zijn om te praten. Spreken moet (terug) als een krachtig en prettig hulpmiddel kunnen dienstdoen bij tal van activiteiten…

Methodiek

De therapieën zijn duidelijk gestructureerd maar flexibel. Ze bestaan uit een aantal opeenvolgende logische stappen. De precieze invulling van deze stappen hangt natuurlijk sterk af van elementen als de leeftijd (peuter, kleuter, kind, tiener, adolescent, volwassene), het soort probleem (stotteren, broddelen, spreekvrees of mengvormen), de ernst van de problematiek (licht, matig, ernstig…), de complexiteit, of er al dan niet bijkomende problemen zijn (bijkomende spraak- of taalproblemen, mentale, emotionele, sociale problemen…), enz.

De methodiek is opgebouwd uit procedures om gedrag te veranderen. Het zijn procedures en technieken om

• negatieve emoties (angst, schaamte, irritatie…) te wijzigen

• negatieve gedachten en overtuigingen over het eigen spreken, spreeksituaties e.d. te wijzigen

• spreekgedrag te wijzigen

• gespreks- en communicatieve vaardigheden te wijzigen en aan te leren

Deze procedures zijn zowel logopedisch als cognitief-gedragstherapeutisch van aard. Ze worden gekozen en afgestemd op een zorgvuldige analyse van het probleem.

De methodiek steunt op een sterke actieve betrokkenheid van de cliënt. Het is geen therapie waarbij de therapeut instructies geeft en de cliënt onwetend en ‘slaafs' moet uitvoeren.

De cliënt (in het geval van kinderen ook mama en papa) denkt mee, brengt zelf veel informatie aan, neemt mee beslissingen, voert actief uit en evalueert mee. De therapeut bekleedt veeleer de rol van 'coach' die uitleg geeft, gidst en aanmoedigt. Bij jonge kinderen is het engagement en de actieve betrokkenheid van de ouders een absolute voorwaarde om tot goede resultaten te komen. Immers, therapeuten hebben een schat aan methoden, maar ouders zijn rijk aan situaties waarin ze een model kunnen zijn voor hun kind, en waarin het geleerde toegepast kan worden. 

De therapie is geen geprogrammeerd stappenplan, maar een stramien dat ruimte laat voor het kind of volwassene waardoor op de juiste momenten zinvolle en effectieve oefeningen kunnen worden aangeboden. De aanleiding en inhoud van het aanbod komen uit de realiteit en het resultaat van de oefeningen wordt in diezelfde realiteit teruggeplaatst. Fundamenteel is de differentiatie van de doelstellingen en de werkwijzen, om zo de eigen mogelijkheden van een cliënt tot ontwikkeling te laten komen en de individuele beperkingen optimaal te compenseren.

De methodiek steunt op een sterke actieve betrokkenheid van de cliënt en de omgeving. De logopedist bepaalt en bespreekt nauwlettend de ontwikkeling en vorderingen van het kind en stimuleert realistische verwachtingen voor de volgende ontwikkelingsstap. Bij jonge kinderen is het engagement en de actieve betrokkenheid van de ouders een absolute voorwaarde om tot overdracht te komen van het geleerde.

Einde van de pagina